Shared Savings in de zorg: de VS maken er werk van!
maandag 19 maart 2012
Niet alleen in Nederland, maar in vrijwel alle westerse landen stijgen de kosten van de zorg explosief. Hoe pakken andere landen dit aan? Wat kunnen wij daarvan leren? In de Verenigde Staten zet men in op coördinatie van zorg door 1e en 2e lijns zorgverleners. Men denkt dat dit zal leiden tot betere kwaliteit van zorg én lagere kosten. Het congres nam een wet aan (de 'Affordable Care Act') en maakte maar liefst 1 miljard dollar vrij om de komende 3 jaar verschillende bekostigingsmodellen te testen.
Sinds een jaar ontwikkelt het Innovation Centre van het CMS (een federal agency van het departement Health & Human Services) in het kader hiervan experimenten en rolt deze uit. In de loop van 2011 verschenen er maar liefst acht varianten. In al die gevallen zoekt men naar mogelijkheden om op kwaliteit te sturen in plaats van volume. In de meeste modellen is een vorm van Shared Savings ingebracht. Hoe werkt zoiets in de VS? Het ‘Medicare Shared Savings Program for Accountable Care Organizations’ laat zich het makkelijkst vertalen.
Het Shared Savings Program staat open voor zorgverleners die met elkaar een aanspreekbare organisatie (een ‘Accountable Care Organization’) vormen. Een aanspreekbare organisatie is een groep zorgaanbieders die samen de zorg coördineren voor een groep patiënten. De samenwerking moet leiden tot naadloos op elkaar aansluitende zorg van hoge kwaliteit. Een belangrijke voorwaarde is dat patiënten kunnen meebeslissen over hun behandeling. Uit onderzoek is gebleken dat dit vaak leidt tot minder risicovolle, dure behandelingen.
Aanspreekbare organisaties hebben twee opties:
1. one sided model: winsten worden gedeeld, maar verliezen niet;
2. two sided model: winsten én verliezen worden gedeeld.
Bij het two sided model lopen zorgverleners meer ondernemersrisico, maar het deel van de potentiële winst is ook groter (maximaal 60% van de gerealiseerde besparingen, tegenover 50% voor het one sided model). Het one sided model is geschikt voor kleinere organisaties die nog weinig ervaring hebben opgedaan met populatiemanagement. Grotere organisaties met veel ervaring met populatiemanagement zullen eerder voor het two sided model kiezen.
Besparingen en verliezen worden als volgt berekend. Elke aanspreekbare organisatie ontvangt van het CMS aan het begin van het jaar een benchmark voor hun populatie met een gecorrigeerde normale variatie voor het komende jaar (voor grote populaties is die vastgesteld op 2%).
Organisaties die na 1 jaar boven de benchmark plus de gecorrigeerde normale variatie presteren komen in aanmerking voor shared savings. De mate waarin ze daarvan profiteren hangt af van hun score op 30 kwaliteitsindicatoren.
Organisatie die na 1 jaar lager presteren dan de benchmark minus de gecorrigeerde normale variatie en participeren in het two sided model zullen de verliezen deels zelf moeten dragen. Maar ook hier geldt, dat de mate afhangt van hun score op dezelfde 30 kwaliteitsindicatoren.
Het totale bedrag van shared savings en shared losses is gemaximeerd op 5% van de benchmark in jaar 1, 7,5 % in jaar 2 en 10% in jaar 3.
Het voorbeeld toont aan hoe geraffineerd en in de VS wordt nagedacht over populatiebekostiging. Tegelijkertijd is duidelijk dat dit nog niet zo gemakkelijk is. Ik kan me voorstellen dat er over de benchmarkgegevens veel te doen zal zijn.
In Nederland wordt het begrip ‘aanspreekbare organisatie’ steeds vertrouwder. Veel verzekeraars stimuleren deze samenwerkingsvorm, zowel materieel als immaterieel. Erg hard gaat het echter nog niet. De vorming van dit type samenwerkingsverband zou wel eens een enorme vlucht kunnen krijgen als er een mogelijkheid was om te delen in de besparingen door zorgverleners (én patiënten). Een heldere visie op de zorg en een passende set van spelregels en kwaliteitsindicatoren is daarvoor minimaal vereist.
In de Verenigde Staten maken ze er werk van. Wanneer starten wij?
